CATHETER ĐỘNG MẠCH – TIẾP CẬN – ỨNG DỤNG – THEO DÕI

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Chỉ định

Việc đặt catheter động mạch xâm lấn được chỉ định trong các trường hợp sau:
• Đo chính xác huyết áp động mạch.
• Đo chính xác huyết áp trung bình.
• Lấy mẫu máu động mạch thường xuyên để phân tích trong phòng thí nghiệm, chẳng hạn như khí máu động mạch.
• Tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh hợp lý thuốc vận mạch (vận mạch có nghĩ là các thuốc có hoạt tính lên trương lực và kháng trở mạch hệ thống bao gồm thuốc co mạch và thuốc dãn mạch).
• Không có khả năng theo dõi huyết áp không xâm lấn, như ở những bệnh nhân bị bỏng, hạ huyết áp nặng, gãy xương nhiều chỗ hoặc béo phì.
• Sử dụng huyết áp động mạch làm đại diện cho thể tích phát bóp dựa trên nguyên lý phân tích sóng xung động mạch liên tục (PiCCO; Flotrac…).
• Hữu ích trong việc xác định khả năng đáp ứng dịch bằng cách sử dụng những thay đổi trong dạng sóng áp lực động mạch trong quá trình thông khí áp lực dương.
Các can thiệp nội mạch như chụp mạch vành.

Chống chỉ định

Có một số chống chỉ định đối với việc đặt đường động mạch xâm lấn.

Chống chỉ định tuyệt đối:
• Tuần hoàn bàng hệ không đầy đủ hoặc bị gián đoạn
• Không bắt được mạch
• Viêm tắc tĩnh mạch (Bệnh Buerger)
• Vết bỏng sâu ở vị trí đặt catheter
Hội chứng Raynaud

Chống chỉ định tương đối:

• Chống đông máu toàn thân (do vậy, nên đặt trước khi có kế hoạch sử dụng) hoặc rối loạn đông máu không kiểm soát được.
• Xơ vữa động mạch nặng
• Ghép động mạch hoặc mạch máu tổng hợp tại vị trí đặt
• Tưới máu bàng hệ không đủ (giảm nhưng không không có)
• Nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter
• Bỏng một phần tại vị trí đặt.
• Đã từng phẫu thuật tại khu vực này

Nguyên lý

• Năng lượng cơ học của sóng mạch (sóng áp suất động mạch) truyền vào cột nước trong catheter, cột này được nối với hệ thống ống chứa chất lỏng. Trong hệ thống này, sóng xung được truyền đến bộ chuyển đổi, tại đó sóng xung của cột nước được chuyển thành tín hiệu điện. Có một mảng chống thấm (silicone) trong đầu dò, mảng này bị biến dạng do sóng áp suất. Có máy đo biến dạng màng, điện trở của chúng bị thay đổi do biến dạng. Sự thay đổi của điện trở được biến đổi về mặt toán học một cách tuyến tính hóa và cuối cùng được thể hiện dưới dạng đường cong áp suất liên tục trên màn hình. Màn hình khuếch đại tín hiệu đầu ra từ đầu dò, lọc nhiễu và hiển thị dạng sóng động mạch trên màn hình.

Hình 1. Nguyên lý đo huyết áp xâm lấn – 1: đầu chuyển đổi áp lực; 2: túi áp lực có nước muối sinh lý; 3: catheter trong động mạch quay – hoặc 1 vị trí động mạch khác; 4: kết nối với catheter Swan-Ganz – hoặc hệ thống theo dõi huyết động khác; 5: cáp áp lực; 6: máy theo dõi; 7: đường chia ba.• Catheter động mạch được kết nối với hệ thống đo lường, bộ chuyển đổi áp suất, mô-đun truyền dẫn và sau đó với màn hình.
• Đầu tiên, cần phải hiệu chuẩn bằng 0: Khóa ba chiều giữa catheter động mạch và bộ chuyển đổi áp suất phải mở thông với khí quyển để có thể cân bằng áp suất với môi trường (áp suất không khí trong khí quyển). Sau đó, điểm này được lấy làm điểm tham chiếu để đặt bộ chuyển đổi về 0
• Để ngăn ngừa huyết khối, hệ thống đo được kết nối với thiết bị xả catheter liên tục (3 ml/h với 500 ml natri clorua 0,9% và 500 U heparin). Nhưng Heparin không còn khuyến cáo thực hiện thường qui nữa.
Những cân nhắc cụ thể về rủi ro và lợi ích tại các vị trí có thể đặt Catheter động mach.
Ở người lớn, các vị trí động mạch quay, cánh tay hoặc mu bàn chân được ưu tiên hơn các vị trí xương đùi hoặc nách để giảm nguy cơ nhiễm trùng (CDC khuyến cáo Loại IB). Ngoài việc lựa chọn vị trí, điều quan trọng là phải xem xét ảnh hưởng của vị trí đặt catheter động mạch lên huyết áp đo được. Khi vị trí theo dõi được đi chuyển xa hơn trong cây động mạch, huyết áp tâm thu tăng và huyết áp tâm trương giảm khi so sánh với huyết áp động mạch trung tâm. Tuy nhiên, huyết áp động mạch trung bình vẫn giữ nguyên giữa các vị trí động mạch trung tâm và ngoại biên.

Chuẩn bị

Thiết bị cơ bản cần thiết cho việc nông và đặt catheter động mạch:
• Áo choàng và găng tay vô trùng, mũ đội tóc, khẩu trang và khăn choảng
• Dung dịch chuẩn bị sát khuẩn da (povidone iod hoặc chlorhexidine)
• Catheter dẻo/catheter chuyên dụng cho nội mạch kèm theo guidewire
• Hệ thống theo dõi bằng ống truyền và cảm biến áp suất
• 5 ml lidocain 1% không có epinephrine
• Ống tiêm 3 cc với kim cỡ 25 để tiêm dưới da lidocain • Dao mổ lưỡi số 11
• Chỉ khâu hoặc băng dính 4-0 nylon/2.0

• Gants Vô trùng – 2-4 cặp
• Bộ cố định catheter ngoài da
* Băng kín sinh học trong suốt băng vô trùng để che catheter

Thiết bị bổ sung cần thiết cho việc đặt catheter động mạch cụ thể tại chỗ:
• Để đặt catheter động mạch quay:
– Nẹp duỗi cổ tay sau
– Khăn cuộn nhỏ

Thiết bị siêu âm
• Máy siêu âm
• Đầu dò siêu âm linear 5–10 MHz
• Gel siêu âm vô trùng
• Bao bọc đầu dò siêu âm vô trùng

Đặt catheter động mạch quay.
Dựa trên các nguyên tắc của Kỹ thuật Seldinger

Kỹ thuật Seldinger
Kỹ thuật Seldinger được sử dụng khi thủ thuật viên dùng một kim rỗng sắc nhọn để chọc thủng động mạch mong muốn. Ông tiêm được tháo ra và một dây dẫn – guidewire được đưa qua lòng kim. Kim được rút ra và một catheter nội mạch được đưa qua dây dẫn và vào động mạch (Hình 2). Kỹ thuật Seldinger sửa đổi là kỹ thuật sử dụng một catheter nhỏ hơn qua kim để đưa vào động mạch và rút kim ra. Sau khi đặt catheter nhỏ hơn vào đúng vị trí, dây dẫn sẽ được đưa vào catheter vào động mạch. Catheter nhỏ được rút ra qua dây dẫn, và catheter động mạch chính được đưa qua dây dẫn, vào trong động mạch và dây dẫn được tháo ra.

Ngoài ra, kỹ thuật Seldinger có thể được sử dụng với catheter dây được đóng gói sẵn (Hình 3). Kỹ thuật Seldinger đặc biệt hữu việc tiếp cận các mạch trung tâm chạy sâu hơn trong chi. Khi gói được mở và catheter qua dây được tháo ra, hãy nhớ tháo vỏ bảo vệ trên kim. Cách thực hành hữu ích là kiểm tra thiết bị và trượt dây dẫn qua lại để đảm bảo nó chuyển động trơn tru.
Cấu trúc giải phẫu cung động mạch gan bàn tay

Test Allen

• Được đặt theo tên bác sĩ người Mỹ Edgar Van Nuys Allen (1900-1961)

• Mục đích: dùng để đánh giá sự thông thoáng của động mạch trụ trước khi chọc vào động mạch quay (từ năm 1929!).

• Thực hiện: Người khám ấn mạnh bằng đầu ngón tay lên các động mạch quay và động mạch trụ ở cổ tay trong một phút. Bệnh nhân nắm tay liên tục (nhưng nếu bệnh nhân không hợp tác thì bỏ qua). Bản tay trở nên nhợt nhạt. Sau đó, động mạch trụ được giải phóng và màu sắc sẽ trở lại bàn tay trong vòng 5-7 giây. Sau đó test cho kết quả âm tính và có thể thực hiện đảm động mạch quay.

• Không còn được khuyến khích nhiều nữa (nhưng được khuyên dùng từ quan điểm pháp lý)

• Test Allen cải tiến: kẹp máy đo nồng độ oxy trong mạch ở ngón giữa + áp lực tắc lên động mạch trụ.

Tiến hành

• Ngừa gặp lưng cổ tay và bất động
• Sát trùng vị trí đâm, che bằng khăn lỗ
• Gây tê cục bộ bằng Xylocain (cũng có thể ở bệnh nhân được đặt nội khí quản – an thần giảm đau)
• Đâm 30-45° bằng kim Angiocath (đầu kim hướng lên trên chứ không hướng xuống dưới [điều này giảm thiểu nguy cơ đâm xuyên qua thành sau của động mach]).
• Trong trường hợp khó khăn (ví dụ: mạch khó phát hiện) hướng dẫn đâm thông qua siêu âm
Radial

• Khi máu chảy ra khỏi kim: Luồn guidewire (không có lực cản), tháo kim, đưa ống nhựa qua dây, tháo guidewire, khâu lại – nếu cần (tại phòng chăm sóc đặc biệt, catheter động mạch quay được khâu hoặc dán lại, catheter động mạch đùi phải được khâu lại)

• Kết nối với hệ thống xả và cảm biến áp suất.

Sóng động mạch điển hình

Đường cong huyết áp động mạch thường có các đặc điểm sau:
• Khất phân cực nằm phần cao
• Diện tích dưới đường cong lớn
• Không có dao động biên độ của đường cong huyết áp.

Hình 7. Dạng đường cong huyết áp: Giá trị lớn nhất là huyết áp tâm thu, giá trị tối thiểu là huyết áp tâm trương. Huyết áp động mạch trung bình (MAP) tương ứng với vùng dưới sống áp lực động mạch và được tính theo phương trình MAP = (SBP + 2x DBP)3. Tâm thu đi từ điểm anacrotic (mở van động mạch chủ) đến rãnh hai cực – dientic notch (đóng van động mạch chủ), tâm trương chuyển từ rãnh hai cực sang rãnh anacrotic (tiếng Hy Lạp: “dikrotos” đánh đôi; “anakrot”: hướng lên, lạc quan). Sự gia tăng sau rãnh phản đối là do chức năng Windkessel.
Trong trường hợp giảm thể tích máu (giảm thể tích), đường cong huyết áp có các đặc điểm sau:

“chu kỳ tim” cổ điển: tức là biến đổi huyết áp tâm thu.

• Khất dicrotic thấp
• Diện tích nhỏ dưới đường cong

• Biến đổi huyết áp tâm thu [SPV];= dao động biên độ của đường cong huyết áp) [chỉ có thể khi nhịp xoang]).

Các vị trí khác có thể xem xét đặt Catheter động mạch trong môi trường hồi sức cấp cứu.

Bảng 1. Những cân nhắc cụ thể về vị trí đặt catheter động mạch
Vi trí	Thuận lợi	Bất lợi – Nguy cơ
Động mạch quay	Thường được sử dụng nhất Nói chung có thể tiếp cận được Có tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho bàn tay tốt Tỷ lệ biến chứng thấp	Trong bệnh mạch máu ngoại biên, có thể nhỏ hoặc bị vôi hóa Khó tiếp cận nếu bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch Khả năng di chuyển của tay hạn chế
Động mạch cánh tay	Có sẵn khi không có thể tiếp cận động mạch quay. Dễ dàng nhận dạng một cách tương đối.	Không có nguồn cung cấp máu bàng hệ, nguy cơ thiếu máu cục bộ xa. Khó chịu. Nguy cơ tổn thương dây thần kinh giữa. Không thể uốn cong cánh tay.
Động mạch đùi	Mạch máu lớn Dễ dàng tiếp cận Có thể cho giá trị chính xác trong bệnh cảnh co mạch nặng.	Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter cao hơn Nguy cơ tụ máu sau phúc mạc
Động mạch nách	Mức độ thoải mái cao hơn cho bệnh nhân	Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter cao hơn Nguy cơ tổn thương cuối đám rối cánh tay
Động mạch mu chân	Có thể tiếp cận được khi các vị trí khác không có Dòng máu bằng hệ phong phúDễ dàng đặt catheter	Khả năng khuếch đại dạng sóng

Đặt động mạch cánh tay

Nếu không thể tiếp cận được động mạch quay, có thể sử dụng động mạch cánh tay. Có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật của Seldinger, với catheter qua kim hoặc catheter qua dây dẫn. Bất lợi tiềm tàng đối với vị trí động mạch cánh tay là bệnh nhân khó chịu khi giữ cánh tay ở tư thế duỗi vì việc gập cánh tay có thể làm tắc catheter. Thiếu máu cục bộ ở phần xa cũng có thể xảy ra khi đặt catheter động mạch cánh tay.

• Duỗi cánh tay hoàn toàn và bắt mạch ở hố trước khuỷu tay.
• Chuẩn bị, che phủ và gây tê vùng đó.
• Giữ các ngón tay của bản tay không thuận để xác định mạch.
• Đâm kim vào da một góc 30°–45°.
• Làm theo các bước còn lại như mô tả trước đây đối với đặt catheter động mạch quay.

Đặt tại vị trí động mạch nách

Nếu đặt catheter động mạch quay không thành công, có thể tiếp cận vị trí động mạch nách. Có thể cần một catheter dài hơn và guidewire riêng để tiếp cận động mạch nách.
• Chuẩn bị, che phủ và gây tê vùng đó.
• Giữ các ngón tay của bàn tay không thuận theo mạch nách, có thể nằm gần chỗ lõm của nách.
• Góc đâm nên nhỏ hơn góc đảm động mạch quay.

• Đâm kim vào da một góc 15°–30° và nhắm kim vào nơi có mạch đập mạnh nhất.
• Sau khi xác nhận lưu lượng máu theo mạch đập, hãy làm theo các bước còn lại như mô tả trước đây đối với đặt catheter động mạch quay.

Đặt động mạch đùi
Động mạch đùi có thể được đặt catheter nếu động mạch quay không thể sử dụng được hoặc nỗ lực đặt catheter không thành công. Có thể cần một catheter dài hơn và guidewire riêng vì vị trí động mạch đùi thưởng sâu hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì.
• Chuẩn bị, trải drap và gây tê da và mô dưới da.
• Dùng các ngón tay ở bản tay không thuận để tìm mạch và tiếp cận đâm kim vi trí.
• Đâm kim một góc 45° so với da và giữ cho mặt vát của kim hướng lên trên và
đi vào động mạch đùi.
• Phần còn lại của quy trình được mô tả trước đây trong đặt catheter động mạch quay.

Sử dụng động mạch mu bàn chân có thể là lựa chọn thứ hai tốt nếu động mạch quay không có hoặc không thể đặt catheter. Nguy cơ thiếu máu cục bộ ở bàn chân là tối thiểu nhờ nguồn cung cấp mẫu phụ. Ngoài ra, vị trí xa của động mạch mu bàn chân nên thuận tiện để đặt đường xâm lấn. Kỹ thuật đặt catheter động mạch mu bản chân tương tự như phương pháp được mô tả trong đặt catheter động mạch quay.

Cân bằng và về 0 của bộ chuyển đổi áp suất
Bộ chuyển đổi áp suất (trong đó tín hiệu cơ học được chuyển đổi thành tín hiệu điện phải được cân bằng và về 0 để đảm bảo rằng các phép đo HA là chính xác.

Khi sử dụng đầu dò không có vạch số 0, đầu dò— hay chính xác hơn là khóa vòi của đầu dò mở theo hướng áp suất khí quyển—cần phải được điều chỉnh ngang bằng với mạch đặt catheter. Việc cân bằng đầu dò chính xác có tầm quan trọng đặc biệt, vì chênh lệch độ cao giữa mức đầu dò và mức của mạch máu chỉ 10 cm dẫn đến chênh lệch áp suất 7,5 mmHg do chênh lệch áp suất thủy tĩnh.
Để đưa về điểm 0, khóa vòi của bộ chuyển đổi áp suất phải được mở về phía khí quyển trong khi kích hoạt chức năng về điểm 0 trên màn hình. Việc điều chỉnh về ( được coi là thành công khi đường huyết áp là vạch 0 ở áp suất 0 mmHg. Sau quy trình này, khóa vòi của bộ chuyển đổi áp suất cần được đóng lại với khí quyển.

Chú ý: Các lỗi có thể xảy ra khi hiệu chỉnh hệ thống catheter động mạch

 

 

 

• Đặt sai vị trí của bộ chuyển đổi áp suất (phải luôn ở ngang tim!)

• Không hiệu chuẩn bằng 0

• Hệ thống giảm chấn (damping) bất thường
– Các loại:

Giảm chấn dưới mức – underdamping

• Đó là: Các dao động tự nhiên có thể xảy ra một cách tự phát trong các hệ chứa chất lỏng. Nếu tần số của chúng nằm trong dải tần số cộng hưởng của hệ thống đo thì các dao động có thể được xếp chồng lên nhau.
• Dạng sóng có thể: biên độ quá cao (đo huyết áp quá cao), đỉnh nhọn – ước tính quá mức chỉ số huyết áp nội mạch so với thực tế.

Giảm chấn quá mức – overdamping

• Đó là: bọt khí, cục máu đông, chất cản quang (có thể làm tắc catheter), huyết khối, catheter bị hút hoặc chạm vào thành mạch, catheter bị xoắn, áp suất xả quá thấp trong dung dịch rửa (→ bơm căng túi áp suất quá mức cuff [cuff xung quanh túi dung dịch xả và lực bơm của nó đôi khi bị bác sĩ lãng quên hoàn toàn]), đường áp suất quá dài (khoảng cách đến bộ chuyển đổi áp suất quá dài (tối đa 1 mét!).
* Dạng sóng có thể: biên độ quá thấp (huyết áp đo được quá thấp), đỉnh tròn – gây ước tính dưới mức huyết áp nội mạch so với thực tế.

Phân tích bằng Test xả nước:
Test xả nước được tiến hành để kiểm tra xem hệ thống có giảm chấn bình thưởng hay bất thưởng hay không. Nhấn xả để tạo sóng vuông. Sau khi xả nước, đường cong động mạch được đánh giá: Giảm chấn bình thưởng thường chỉ gây ra một dao động trước khi trở về đường cơ sở (một biên độ âm và một biên độ dương).
– Giảm chấn dưới mức: hai hoặc nhiều dao động trước khi trở về đường cơ sở.

– Giảm chấn quá mức: không có dao động (tốc độ phản hồi quá chậm).

Các biến chứng

Chọc thủng và đặt catheter trong động mạch nói chung là những thủ thuật an toàn với tỷ lệ biến chúng có ý nghĩa lâm sàng dưới 5%. Biến chúng thường gặp nhất của đặt catheter động mạch là suy yếu mạch máu (3–5%), chảy máu (1,5 – 22,5%) và nhiễm trùng (<1%). Lựa chọn vị trí thích hợp, kỹ thuật vô trùng và hướng dẫn siêu âm trong quá trình đặt catheter có thể giảm thiểu các biến chứng.

Biến chứng của đặt catheter động mạch:
• Đau/sưng
• Chảy máu/tụ máu(1,5–22,5%)
• Thiếu máu cục bộ chi phần xa
• Giả phình động mạch/rò động tĩnh mạch
• Huyết khối hoặc nhiễm trùng liên quan đến catheter (<1%)
• Chấn thương dây thần kinh ngoại biên
• Huyết khối/thuyên tắc mạch
• Chẩn đoán mất máu

Các biến chứng của đặt catheter động mạch tại các vị trí động mạch cụ thể:
• Động mạch quay
– Thuyên tắc não.
– Bệnh lý thần kinh ngoại biên
• Động mạch cánh tay
– Thuyên tắc não
– Tổn thương dây thần kinh giữa
• Động mạch nách
– Thuyên tắc não
– Bệnh đám rối cánh tay
• Động mạch đùi
– Tụ máu sau phúc mạc

Các mẹo trong thủ thuật
• Khi đặt đường động mạch quay, đừng quên hạ catheter về phía cổ tay để dây dẫn hướng tiến vào động mạch một cách trơn tru.
• Hãy nhớ lưu lượng máu phải luôn liên tục dội lên cột của sheath trước khi đưa dây dẫn hướng vào để đảm bảo vị trí thích hợp.

• Động mạch quay ở nông; hầu hết các thủ thuật viên sẽ đi quá sâu và vượt qua động mạch nếu không cẩn thận.
• Sau ba lần thử không thành công, hãy thay đổi địa điểm hoặc thay đổi người thực hiện thủ thuật.
• Hãy nhớ rằng siêu âm là bạn của bạn, đặc biệt nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc sử dụng thuốc co mạch
• LUÔN LUÔN sắp xếp bộ dụng cụ của bạn theo cùng một cách; giữ thói quen của bạn làm giảm sai lầm từ phía bạn. Hãy phát triển 1 bảng checklist cho thủ thuật theo nhu cầu và đặc điểm của bệnh viện bạn.
• Động mạch cánh tay là động mạch tận; tránh vị trí này nếu các vị trí khác sẵn có.

Bảng 2. Đề xuất các phương án phòng ngừa và điều trị các biến chứng của đặt catheter động mạch
Biến chứng	Ngăn ngừa	Điều trị
Huyết khối/ thuyên tắc	Sử dụng catheter nhỏ hơn vào động mạch lớn hơn Thời gian sử dụng rút ngắn tối đa khi không còn cần thiết Giảm xả nước thủ công Chăm sóc catheter thường xuyên hơn Tránh tiếp cận đường động mạch nách	Rút bỏ catheter Có thể cần dùng thuốc chống đông hoặc can thiệp mạch máu
Co thắt mạch	Catheter nhỏ hơn Động mạch lớn hơn Tránh thử nhiều lần	Rút bỏ catheter Rút bỏ và thay thế khi cần thiết
Chảy máu/chẩn đoán mất máu	Giảm thiểu kết nối Chăm sóc catheter thường xuyên	Kiểm soát chảy máu Rút bỏ catheter
Nhiễm trùng	Chăm sóc catheter thường xuyên Quan sát	Rút bỏ và thay thế khi cần thiết Nâng cao khu vực có catheter Kháng sinh theo kinh nghiệm.
Tổn thương các cấu trúc lân cận/giả phình động mạch/lỗ rò động tĩnh mạch	Kỹ thuật đâm cẩn thận	Can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật

Tài liệu tham khảo

1. Arterial Puncture and Cannulation. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Chapter 20, 377-393.e2.
2. 10 best practice tips with radial arterial catheterization. The Journal of Vascular Access 2024, Vol. 25(2) 363-368.
3. How to measure blood pressure using an arterial catheter: a systematic 5-step approach. Critical Care (2020) 24:172.